HFACS（Human Factors Analysis and Classification System,人間要因分析と分類システム）は、リスクアセスメントの分野において、人的要因(ヒューマンファクター)の事故防止を目的とした分析・分類のフレームワーク（基本構造）である。HFACSにより事故の人的原因を特定し、予防訓練の計画方法としての分析のための手段を提示できる。事故の防止の手法であり、事故原因の解析手法ではない。特定業界のものではなく、航空、医療、運輸、製造などで適用できる。作成タイミングは事故後を想定している。

（出典:wikipedia,）

事故防止手法

HFACSの基本構成は、ヒューマンエラーの「スイスチーズモデル」に基づいて、4つ以上の異なる種類のバリアで事故防止を図っている。このため、4つのレベルとして、

  1. 「安全でない行為」
  2. 「安全でない行為の前提条件」
  3. 「安全でない監督」
  4. 「組織の影響」

でヒューマンエラーを調べる。 スイスチーズモデルの思考では、1つのレベルでエラー修正ができれば事故防止になる。

分類

前述した4つのレベルを分類し分析する。HFACSとしての分類は、ヒューマンエラーの4つのレベル内で原因のカテゴリになる。これらのカテゴリーは、多くの航空事故報告に基づいて経験的に開発された。なお、各レベル間で同じ事項が指摘されることも多々あり、それによりスイスチーズモデルとしての検出ができる。また、この分類は基本形式であり各所で分類が異なる。例えば、発足したアメリカ軍でもHFACSは分類バージョンが複数あり、航空分野でもJ-HFACS(#参考文献 参照)などもある。

安全でない行為

「安全でない行為」とは、「最前線で」人間のオペレーター（例えば、パイロット、航空管制官、運転手）によって実行される行為のこと。「安全でない行為」は、「エラー（認識、意思決定、またはスキルベースのパフォーマンス）」または「違反（日常的または例外的）」のいずれかである。ここでの「エラー」は、上記の説明と同様である。違反とは、名前の通り、規則や手順を故意に無視することである。「日常的な違反」とは、習慣的に発生し、通常は組織または当局によって許容される違反である。「例外的な違反」は珍しく、しばしば極端である。たとえば、55mphのゾーン速度制限で60mphを運転することは日常的な違反であるが、同じゾーンで130mphを運転することは例外的である。

  • エラー
    • 認識 - 空間失調、信号機の見間違い、標識の見落とし、逆光による見落とし など
    • 意思決定 - 設定ミス、だろう運転 など
    • スキル - 新人運転手に難易度の高い列車運行 など
  • 違反
    • 日常的 - 速度違反の常態化、日常的に点検無視 など
    • 例外的 - 遅刻時での速度違反、事故後の点検無視 など

安全でない行為の前提条件

「安全でない行為の前提条件」には、「人間のオペレーターの内部状態に関連するもの」と、「人間のオペレーターの慣行または作業方法に関連するもの」の2種類がある。有害な「内部状態」には、生理学（例、病気）および精神状態（例、精神的倦怠感、気が散る）に関連するものを含む。「内部状態」の3番目の側面は、実際にはオペレーター能力とタスク要求能力との間の不一致がある。たとえば、オペレーターは視覚的な判断をしたり目前のタスクするのに、十分な速さで反応できない場合がある。不十分なオペレーターの慣行は、不十分な乗組員のリソース管理（リーダーシップやコミュニケーションなどの問題）および不十分な個人的な準備慣行（例えば、航空における乗組員の休憩要件への違反）を含む。

  • オペレーターの内部状態
    • 生理学的要因 - 病気、低酸素状態 など
    • 精神状態 - ストレス、(無理なタイムスケジュールによる)心理的圧迫、(ミスに対し懲罰的作業を課す)心理的圧迫 など
    • 精神的・心理的制限、身体的制限 - 視覚的制限(視力不足) など
  • 慣行または作業方法、人事要因
    • 不適切なクルーリソース管理 - 新人運転手に難易度の高い路線運行 など
    • 不十分な個人的準備慣行 - 寝不足、飲酒の影響が残っている場合 など
  • 環境要因
    • 物理的環境 - 悪天候、逆光 など
    • 技術環境 - 安全装置からの不要な警告の多発、危険な場所での安全装置の未実装、見にくい信号 など

安全でない監督

安全でない監督には、次の4種類がある。

  • 不十分/不適切な監督 - ミスに対し懲罰的な日勤教育 など
  • 計画された不適切な操作 - 異常なスピードでの侵入の計画、ゆとりのないスケジュール など
  • 既知の問題の修正の失敗 - 外部機関から地震津波の指摘に対処しない場合 など
  • 監督違反 - 組織的な違反隠し など

組織の影響

組織の影響には、下記のようなものがある。

  • リソース管理（たとえば、不十分な人的または財源） - 安全より利益を重視した費用配分 など
  • 組織風土（構造、ポリシー、および文化） - 安全軽視やコンプライアンス違反の常態化 など
  • 組織プロセス（手順、スケジュール、監視など） - 安全より利益を重視した余裕のないタイムスケジュール など


歴史

民間航空医療研究所のスコット・シャペル博士( Dr Scott Shappell )とイリノイ大学アーバナ校のダグ・ウィーグマン博士(Dr Doug Wiegmann )によって、海兵隊と海兵隊のすべての飛行事故の80%の主な原因が、何らかの形のヒューマンエラー(人的失敗)であることが示された。このため、2000年、両氏により人的要素分析と分類システム（HFACS）が、当初、航空事故における「ヒューマンエラー」の役割を理解するためのフレームワークとして開発された。HFACSは、ヒューマンエラーの「スイスチーズモデル」に基づいている。なお、スイスチーズモデルは1990年ジェームス・リーズン(James Reason)の研究によるアイデアである。

関連項目

  • 人間信頼性アセスメント
  • 人間信頼性
  • クルー・リソース・マネージメント
  • SHELLモデル
  • 分類体系
  • ヒューマンファクター
  • ヒューマンエラー

参考文献

このページ内では下記文献を引用していない。(転載許可が分からないため)

  • 仲村彰, 岡野晃二, 相羽清彦「ヒューマン・ファクター分析技法J-HFACS作成に関する研究」『安全工学』第51巻第4号、安全工学会、2012年8月、241-247頁、doi:10.18943/safety.51.4_241、ISSN 05704480、NAID 10030926343。 
  • (SKYbrary) Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) https://www.skybrary.aero/index.php/Human_Factors_Analysis_and_Classification_System_(HFACS)

脚注


Human Factor Analysis And Classification System Hfacs vrogue.co

The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) (Shappell

Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) (Wiegmann

PPT Human Factors Analysis and Classification System (HFACS

Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) SKYbrary